楚雄州医疗保障局2021年第一期曝光典型案例

　　2020年，楚雄州医疗保障部门先后开展了打击欺诈骗保专项治理、扶贫领域费用全面核查、定点医疗机构分类专项治理和专项治理“回头看”。并通过医保智能监控系统筛查、现场核查、交叉检查、飞行检查等方式对全州医保协议定点医药机构实现监督检查全覆盖，全州医保定点医药机构因违规行为被暂停医保服务协议35家，解除医保服务协议2家，查处骗取医疗保障待遇并移交司法机关4人，持续保持了打击欺诈骗保的高压态势。为严肃法纪、以案为戒、以案促改、净化环境，规范医保基金使用，提升医保治理能力水平。现将11起典型案例通报如下：

　　一、武定县人民医院无指征检查违规使用医保基金

　　经查，2020年6月至12月，武定县人民医院存在无疾病指征的情况下，向患者提供不必要检查、化验等服务违约违规行为，涉及违规费用6.1万元。医保部门根据《医疗保险定点医药机构服务协议》等有关规定，追回医保基金6.1万元。

　　二、牟定重生医院超标准收费、超医保支付政策范围、分解收费违规使用医保基金

　　经查，2019年12月至2020年2月，牟定重生医院存在超过规定的价格标准进行收费、临床药品超出医保目录限制性支付范围、诊疗服务项目实施过程中分解成多个环节逐项收费等违约违规行为，涉及费用13.81万元。医保部门根据《医疗保险定点医药机构服务协议》等有关规定，追回医保基金13.81万元，并暂停医保结算3个月。

　　三、元谋石云医院无指征住院、多记多传费用违规使用医保基金

　　经查，2020年9月至11月，元谋石云医院存在不符合住院指征收治入院、多记多传费用等违约违规行为，涉及费用0.46万元。医保部门根据《医疗保险定点医药机构服务协议》等有关规定，对不符合住院指征收治入院情况追回医保基金0.12万元，对多记多传费用情况按违规结算费用5倍追回医保基金1.71万元，共计追回医保基金1.83万元，并暂停医保结算6个月。

　　四、大姚安康精神专科医院资质不符、多记多传费用违规使用医保基金

　　经查，2017年1月至2020年4月，大姚安康精神专科医院存在超诊疗科目开展诊疗服务、多记多传费用违约违规行为，涉及费用9.8万元。医保部门根据《医疗保险定点医药机构服务协议》等有关规定，对超诊疗科目开展诊疗服务情况追回医保基金8.38万元，对多记多传费用情况按违规结算费用3倍追回医保基金4.26万元，共计追回医保基金12.64万元，超诊疗科目开展诊疗服务问题已由卫健部门作出相关处理。

　　五、南华县沙桥卫生院超标准收费、超医保支付政策范围违规使用医保基金

　　经查，2020年11月，南华县沙桥卫生院存在超过规定的价格标准进行收费、临床药品超出医保目录限制性支付范围等违约违规行为，涉及费用7511.42元。医保部门根据《医疗保险定点医药机构服务协议》等有关规定，追回医保基金7511.42元。

　　六、牟定县蟠猫乡双龙村卫生室串换项目、超标准收费违规使用医保基金

　　经查，2020年1月至7月，牟定县蟠猫乡双龙村卫生室存在串换诊疗项目套高收费、超过规定的价格标准收费违约违规行为，涉及费用9920元。医保部门根据《医疗保险定点医药机构服务协议》等有关规定，追回医保基金9920元。

　　七、云南省医药有限公司新特药楚雄市零售店未核对患者身份信息违规使用医保基金

　　经查，2020年12月，云南省医药有限公司新特药楚雄市零售店未认真核对慢性病购药患者身份信息并将相关费用上传医保结算，在调查核实中向医保部门提供虚假情况，涉及费用285元，医保部门根据《医疗保险定点医药机构服务协议》等有关规定，按结算费用的2倍追回医保基金570元，并暂停医保服务协议15日。

　　八、华某某隐瞒事实骗取医保基金

　　经查，2018年8月，大姚县参保人华某某因交通事故受伤后，歪曲受伤原因、隐瞒事实真相入院进行治疗，违规享受医保待遇骗取医保基金5.21万元。医保部门根据《社会保险法》《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》等有关规定，对参保人华某某作出责令退回医保基金5.21万元的处罚。但华某某在法定期限内既未履行行政处罚决定，也未依法申请行政复议和提起行政诉讼，医保部门依法向人民法院申请强制执行，同时将该案移送公安机关处理。所骗取的医保基金5.21万元已通过人民法院于2021年3月3日全部追回。

　　九、唐某某、梁某甲、梁某乙隐瞒事实套取医保基金

　　经查，2020年9月，禄丰县参保人梁某丙因伤送医院救治无效死亡，后经法院审理梁某丙受伤存在第三方责任，入院时梁某丙家属唐某某、梁某甲、梁某乙隐瞒梁某丙受伤原因，造成梁某丙违规享受医保待遇套取医保基金1.87万元。医保部门在调查期间，梁某丙家属唐某某、梁某甲、梁某乙积极配合调查工作，主动退回医保基金1.87万元。唐某某、梁某甲、梁某乙主动退回医保基金，有效挽回基金损失，医保部门对三人进行批评教育。

　　十、李某甲冒名就医违规享受医保待遇

　　2019年11月，医保部门接到群众举报“李某甲2017年8月在中医院冒名住院”。医保部门根据举报线索开展调查，经查实，2017年8月，楚雄市参保人李某甲意外摔伤后冒用其亲属楚雄市参保人李某乙身份信息到楚雄州中医医院住院治疗，楚雄州中医医院未认真核对李某甲身份信息并将相关住院费用上传医保结算，涉及费用3万元。医保部门根据《医疗保险定点医药机构服务协议》等有关规定，追回医保基金3万元，并对李某甲进行批评教育。同时根据《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》相关规定对举报人员给予500元举报奖励。

　　十一、庞某某冒名就医违规享受医保待遇

　　经查，2020年2月，杜某某家属庞某某持已故杜某某医保卡到姚安县光禄镇卫生院就诊，姚安县光禄镇卫生院未认真核对庞某某身份信息将其门诊费用以杜某某相关费用上传医保结算，涉及金额71.33元，医保部门根据《医疗保险定点医药机构服务协议书》等有关规定，追回医保基金71.33元，并对庞某某进行批评教育。

　　楚雄州医疗保障局

　　2021年3月9日